Catro anos de PrEP
Entre 2019 e 2022, pandemia mediante, introduciuse nas prestacións da Seguridade Social o tratamento preventivo da VIH. Facemos un repaso polo seu impacto nestes catro anos
Catro anos despois, a introdución do tratamento preventivo do VIH supera por mil os usuarios aos que o Ministerio de Sanidade esperaba chegar. Son máis de 18.000 as persoas que accederon á profilaxis prexposición (PrEP) en España. Pero, segundo as estimacións, a implantación foi heteroxénea entre autonomías, con sistemas distintos e de eficiencia variable; tamén é desigual a incidencia do virus do que prevén.
Con todo, é un tratamento sobre o que segue a existir descoñecemento na que, en Galicia e outros territorios, é unha das portas de acceso a este método preventivo: Atención Primaria. A desinformación pode ir da man da estigmatización, como dan conta varias testemuñas, que hoxe compilo nesta newsletter.
O acceso á PrEP en sistemas autonómicos distintos
A PrEP introduciuse no Sistema Nacional de Saúde (SNS) o 1 de novembro do 2019, nun momento que meses despois se soubo complicado pola pandemia da covid-19, que complicaría e retrasaría a exitosa implantación do fármaco. Ata entón, unha das principais vías para obtela era a informal, xa que a PrEP podíase comprar por internet noutros países. Tamén dispensábase en hospitais privados e como parte de estudos, un deles impulsado polos Ministerio de Sanidade en Barcelona, Bilbao e Valencia.
“En cada comunidade autónoma montouse un sistema diferente. En aquelas que teñen centros monográficos de VIH ao mellor están dando a PrEP aí; noutros sitios estana dando nos hospitais. Por exemplo, en Cataluña a dá tamén un centro comunitario, o BCN Checkpoint, en concreto a parte chamada PrEP·Point”, explica Asunción Díaz, responsable da Unidade de vixiancia de VIH do Centro Nacional de Epidemioloxía (Instituto de Saúde Carlos III). Este centro conforma unha excepción na autonomía xunto a un centro monográfico de ITS, pois son as unidades de VIH dos hospitais quen a dispensa polo xeral.
“O que pasa en todas as unidades [en Cataluña] é que están saturadas. Algunhas unidades deixaron de coller xente e outras soamente están collendo ás persoas que son de zona”, apunta Jorge Saz, coordinador xeral do BCN Checkpoint, dirixido principalmente a homes que teñen sexo con homes e persoas trans. Neste centro comunitario hai 3.369 usuarios de PrEP activos, case unha quinta parte do total de España, estimado en 18.000.
“Cando alguén ven, poñémolo en lista de espera, que vai baixando pouco a pouco en función das baixas que haxa”, explica Saz sobre un sistema que están tratando de mellorar a través da modificación dos protocolos para nun futuro poder acoller a máis usuarios.
Este centro é ao que acudiu Antón Barrio, un compostelá residente en Barcelona, para facerse un recoñecemento para comprobar o seu estado de saúde. Desde alí, déronlle información sobre as ITS e sobre a PrEP. Naquel momento, a lista de espera era tan grande que lle informaron das outras opcións: “O que fixeron é derivar á solicitude ao hospital e xa fun referido”. El recibe o tratamento desde o Centre de Salut Internacional i Malalties Transmissibles Drassanes-Vall d'Hebron.
Drassanes, como se coñece popularmente, non é un centro comunitario —pertence á Seguridade Social (SS)—, pero ten unha historia diferente, ao igual que lle ocorre ao Centro Sandoval en Madrid. “[Drassanes] pertence á SS, pero ten certas características para favorecer o acceso que o fan particular. Non é necesario que leves o libro de familia. Podes ir incluso sen tarxeta”, explica Saz.
Esta consulta especializada en enfermedades infecciosas —malalties infeccioses— adscrita ao Hospital Vall d’Hebron conta con varias unidades: de infeccións de tranmisión sexual (ITS) e de saúde internacional e medicina do viaxeiro, entre elas. “Se ti vas un día na hora punta de recoñecementos médicos, hai unha recua de persoas LGTBI e migrantes”, di Barrio, que observa no centro “moitos” carteis informativos sobre diversidade sexual. “Ten un público bastante variopinto” —contrasta Jorge Saz—, “pero si que coincide que hai varias persoas do colectivo traballando alí”.
En Galicia, a PrEP administráse e faise un seguemento desde os oito centros hospitalarios: Hospital Universitario da Coruña, o Arquitecto Marcide en Ferrol, Hospital Universitario de Lugo, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, o Montecelo en Pontevedra, o Clínico de Santiago e o Álvaro Cunqueiro e o Meixoeiro, ambos en Vigo.
Non obstante, pódese acceder vía Atención Primaria. De igual modo, recursos comunitarios como Agavih ou CASA Ourense (Apoyo Positivo) interceden de intermediarios na derivación se é necesario.
Pablo Barrio, psicólogo en Apoyo Positivo, recomenda facelo directamente desde o hospital: “Eu teño o teléfono do Hospital de Ourense e contacto directo co xefe de Infecciosas, que me pediu que derivara directamente á xente que mo pedise. Isto aforra tempo porque non pasas por Primaria e, sobre todo, dinme conta de que alí non o teñen claro. Chégame xente que di: ‘Fun a Primaria e o médico díxome que o que teño que facer é utilizar o condón e que me deixe de tonterías’. Moitas veces temos un acceso claro, pero se a primeira porta se pecha, pois…”. Se a primeira porta se pecha, as seguintes corren risco de quedarse pechadas.
Nese sentido, organizacións como Apoyo Positivo serven como punto de apoio e información aos potenciais usuarios do tratamento: “É un momento para abordar as motivacións para usar a PrEP, resolver dúbidas, por exemplo se se pode usar con condón. Tamén para falar sobre como te protexes, que relacións tes, como as queres ter…”.
En 2022, o 47,1 % dos usuarios referiron acudir ao programa de PrEP derivados por un dispositivo sanitario —o 18,7% por Atención Primaria e o 19,6% centro monografico de atención ao VIH/ITS— e o 35,5% por decisión propia, segundo o último informe elaborado por SIPrEP.
A poboación diana
Cando se introduciu a PrEP no SNS catro anos atrás, plantexáronse tres grupos de poboación diana. Por unha banda, homes que tiñan sexo con homes e mulleres trans maiores de 18 anos, que debían cumplir un mínimo de dous dunha serie de criterios: ter máis de dez parellas sexuais no último ano, practicar sexo anal/vaxinal sen condón, chemsex, ter recibido a profilaxis post-exposición en varias ocasións o ter cando menos unha ITS bacteriana no último ano. Por outra, mulleres en situación de prostitución que non utilizaran o preservativo.
“É certo que nun inicio se propuxo a estratexia da profilaxis nun rollo custo efectivo, de plantexar aforrar o máximo intenta reducir o que é a propagación do virus. Os estudos máis grandes que se fixeron sobre PrEP foron o IPERGAY e o Proud [ambos centrados en homes que teñen sexo con homes] vían que se reducía o 30% a transmisión en xeral, que había unha caída, entón se decidiu plantexar estes grupos. Isto cambiou: o colectivo que máis vai a estas terapias son os HSH porque o falan entre eles, entón chega máis”, defende Hadrián Pernas, médico facultativo especialista de Área de Medicina Interna, adxunto á unidade de procesos infecciosos de Pontevedra.
En 2021 ampliouse a calquera persoa que o solicitara. A PrEP está indicada na actualidade para todas aquelas persoas maiores de 16 anos cunha vida sexual activa que cumplan dous dos criterios que nun inicio se aplicaban a homes que teñen sexo con homes e mulleres trans. Aínda así, os principios usuarios de PrEP en España continúan a ser os homes que teñen sexo con homes, segundo os datos recollidos por SIPrEP.
“Ser HSH, ter prácticas sexuais con persoas do mesmo sexo, por si mesmo non é un motivo de poñerse en tratamento. O motivo para poñerse en tratamento son as prácticas sen preservativo, o uso de drogas, ter tido ITS previas…”, subliña o médico de Pontevedra.
“Si que é verdade que hai que facer promoción para unha serie de colectivos que non se dan por aludidos para que acudan e tamén promoción entre os médicos. Se ven que unha persoa heterosexual ten infeccións de transmisión sexuales repetidas, pois entón tamén pode ser candidato á toma da PrEP”, observa Asunción Díaz, quen atopa as maiores eivas de información en Atención Primaria e Urxencias, no que coincide Hadrián Pernas.
“As unidades que levan a PrEP son as mesmas que o VIH, entón en xeral están máis sensibilizadas. Eu coñezo á miña unidade, é peña que se sinte cómoda con HSH. As eivas que ten a peña con problemas de ITS, etc. do colectivo é a outros niveis: Atención Primaria, Urxencias, ingreso en calquera área do hospital que non sexa connosco, etc.”, defende o facultativo.
Como empeza o tratamento?
Antes de empezar a tomar a PrEP, hai que facer primeiro un control das ITS previo inicio porque “non podemos iniciar a PrEP nun paciente que teña VIH e hai que ter coidado coa hepatite B porque a PrEP tamén serve para tratala”, explica Hadrián Pernas. En caso de dar positivo en hepatite B, o medicamento sería mandatorio de por vida.
Hai dúas pastillas de PrEP aprobadas: a combinación de tenofovir disoproxil fumarato con emtricitabina (TDF/FTC) —Truvada como nome comercial— e tenofovir alafenamida con emtricitabina (TAF/FTC) —Descovy—. A primeiro pode producir insuficiencia renal e desmineralización ósea no longo prazo —as posibilidades son moi reducidas— e a segundo é máis cara, polo que en España non está contemplado dentro da cobertura do SNS. “É un tema de custo. É como os inxectables, que en Estados Unidos están aprobados, pero aquí en España non por unha cuestión de prezos. A posibilidade de que teñan efectos secundarios, con todo, son moi pequenas”, engade o médico.
“O acceso non é por orde de chegada, senón por condicións médicas previas”, aclara Barrio, usuario de PrEP en Drassanes, que tardou sete meses en acceder ao tratamento. Barrio solicitouno en agosto do 2021 e comezou o tratamento en marzo do 2022. Jorge Saz confirma esta afirmación para o BCN Checkpoint: “Hai factores que dan prioridade, como ser traballador sexual, usuario de chemsex ou estar facendo PrEP noutro sitio para que non se interrumpa”.
O 7 de decembro foron solicitados ao Sergas os datos de usuarios en PrEP para Galicia e o número de lista en espera, pero ao peche desta edición aínda non foron recibidos. En Vigo, son 287 os usuarios activos, sen lista de espera —informa Antonio Ocampo, médico na Unidade de VIH—.
A PrEP agora
En 2020, o primeiro ano de PrEP, as novas infeccións por VIH descenderon en mil persoas respecto ao 2019; a taxa por mil habitantes caeu case dous puntos ata quedarse nun 6 %. “Parte dese descenso pode ser atribuído a un descenso real nas novas infeccións. Parte también pode ser porque os sistemas de información nas comunidades autónomas dedicáronse a recoller información sobre a covid-19 e entón pode haber un retraso na notificación ou que se perderan algunhas”, explica Asunción Díaz.
Pero os seguintes anos (2021 e 2022) ambas cifras mantivéronse en números similares, pese a un lixeirísimo repunte. As novas infeccións caeron nun 23,79 %, pasando de 3.879 en 2019 a 2.956 en 2022. Antes de coñecer as cifras de 2022, na conversa coa epidemióloga, esta xa relacionaba este descenso “en parte” coa PrEP. En Galicia a cifra mantívose máis estable durante a última década. En 2013 houbo 190 notificacións e en 2022, 109.
O Sistema de Información de Programas de Profilaxis Preexposición al VIH (SIPrEP) ideouse en maio do 2020 para monitorizar o alcance da PrEP. 11 das 14 comunidades autónomas adheridas están proporcionando datos a tempo real. A plataforma está tratando os datos de 2.852 usuarios, segundo o seu último informe —con actualización de abril do 2023—. Isto supón un 15,8 % dos usuarios totais. SIPrEP non recolle, ata o momento, datos de Galicia.
Asunción Díaz é unha das coordinadoras do SIPrEP: “Ideamos o SIPrEP para que aqueles médicos que estaban a proporcionar a PREP puidesen envorcar parte de información para saber un pouco se era eficaz ou non. Si que está a ser eficaz porque, da información que temos recollida de SIPrEP, só tres persoas contraeron a infección e iso é moito menos do 1%, co cal, conforme se vaia ampliando, teremos que ver nun futuro como se van reducindo os novos diagnósticos de VIH. Cada vez estanse incluíndo máis persoas en PrEP e ao ser a PrEP tan efectiva, teremos que empezar a ver diminucións no que serían os novos diagnósticos de VIH que recollemos no SINIVIH”.
Os tres casos de seroconversión ao VIH corresponden a tres hombres cunha mediana de idade de 36 anos. En todos eles, o diagnóstico de VIH realizouse durante a segunda visita e tivo lugar entre os dous meses e medios e os tres meses de inicio da PrEP. “Os 3 usuarios consumiran drogas e 2 de eles practicaran chemsex nos últimos 3 meses. Un deles presentou mala adherencia á PrEP”, explica o último informe do SIPrEP.
O xornalista David Noriega subliña nunha reportaxe de elDiario.es a través de testemuñas expertas que os usuarios de PrEP, ao ano de comezar o programa, reportan un menor consumo de drogas durante o sexo —o que se coñece como chemsex—. Isto vai da man do acompañamento realizado a través das consultas de seguemento obrigadas dentro do programa de PrEP.
A setembro de 2021, o número de usuarios de PrEP estimado era de 9.092; a maio de 2022, 13.652, e, a abril de 2023, a cifra acadou as 18.075 persoas. Das 11 comunidades que ofrecen datos a SIPrEP, a Comunidade Valenciá é a única que, nas estimacións dos usuarios totais de 2023, sobrepasa os dous mil (2.073) e Andalucía a única outra que supera os mil (1.628).
Por outra banda, a incidencia do virus é heteroxénea entre autonomías, polo que os datos de usuarios en PrEP son dificilmente comparables en termos absolutos. As comunidades nas que houbo máis novas infeccións de VIH entre 2019 e 2022 foron Madrid (2.687) e Cataluña (1.683), seguidas precisamente de Andalucía e Valencia, nesta orde. O informe de SIPrEP con datos de setembro de 2021 si ofrecía estimacións para todas as comunidades autónomas e era Cataluña a que lideraba a administración da PrEP por aquel entón: máis da metade dos usuarios (5.000) vivían alí. Tamén é na que máis centro se administra (21).
Os usuarios falan
Antón Barrio é un galego instalado en Barcelona. O comezo do seu tratamento, sete meses despois de solicitalo, coincidiu co inicio dunha relación. “Todo o que empeza non é estable e pode dar a volta e, vendo que tiven que esperar oito-nove meses, non ía a rexeitalo. A día de hoxe, pese a seguir en relación, sígoo tomando para ter calquera precaución que xorde. Non teño unha relación aberta, pero tampouco é unha relación pechada ao 100%. Se en ‘x’ contexto, de mutuo acordo, queremos algo máis, pois dale”.
A isto súmaselle que forma parte dunha parella serodiscordante, isto quere dicir que un dos seus membros é unha persoa con VIH. “Nese sentido, ao principio foi importante seguir en PrEP porque non sabía as prácticas de tratamento doutra persoa”.
Javier solicitou o acceso a PrEP ao mesmo tempo que Antón, pero en Santiago de Compostela en lugar de Barcelona. “Despois dunha relación sexual un tanto abusiva na que a persoa se quita o condón sen consentimento e sen darme conta, raioume a situación porque é algo chungo. Tamén unido a posteriormente ir a algún que outro chill onde o uso de condón brila pola súa ausencia dixen: ‘Hai que protexerse’. Ao final son responsable da miña saúde e se se me vai a cabeza sei que tendo este backup estou protexido en canto a VIH. Son consciente de que hai máis ITS, pero son partidario de que se un está informado, sabe o que hai e fai as cousas con cabeza, pois mira, chica, pa’lante”, relata.
Cando quixo informarse dos protocolos de acceso, as consultas de médico de Atención Primaria eran só telefónicas, xa que falamos de verán do 2021. Chama, pide cita, chámanlle de volta e non lle responde o seu médico de cabeceira, unha substituta. Pídelle acceder á PrEP.
“A doutora púxose feita unha furia, empezou a dicirme que se era un promiscuo, que se non tiña vergoña, que ía pillar todas as ITS do mundo, que parece mentira que con 34 anos fixese esas cousas, que non teño cabeza, que se eu fose o seu irmán daríame unha labazada… Nese momento, quedei en shock porque non me esperaba esa resposta. A día de hoxe respóndenme así e leva unha contestación”.
“Cando quixen informarme sobre a PrEP, a doutora púxose feita unha furia”
—Javi (Santiago de Compostela), usuario de PrEP
A sorte quixo que un amigo coñecese a alguén da unidade de procesos infecciosos do Clínico de Santiago. Nunha primeira instancia, prefiriu volver a recorrer ao seu médico de cabeceira, xa reincorporado. “Chámame o meu médico e nin sequera sabía do que estaba a falar, se isto estaba aprobado... Dixen: ‘Mira, xa está, déixao estar’. Volvín falar co meu amigo e díxenlle: ‘Fala co teu colega, que me pida el cita e pa’ lante’.
A substituta na notificación da miña consulta como tratamento puxera ‘usar condón’. O doutor que lle atendeu no Clínico atopouse con esta indicación ao revisar o seu historial antes de velo e pregunteulle por ela. “Expliqueille todo o que me pasaba, quedou flipando e pediume perdón. Non é a súa culpa nin moito menos, pero é de agradecer. Preguntoume como puidera acceder a esta consulta. Conteille que foi por medio dun mozo que traballa aí e directamente pediuma”. Explicoulle que cos protocolos covid non era posible acceder a unha consulta directa con este servizo; sempre era derivado de Atención Primaria.
Os potencias usuarios “chegan alí e din: ‘Gustaríame comezar coa PrEP', poñerme as vacinas do VPH...’. O que pasa con isto é que moitos médicos ao final non están ao día de todo a pesar de que se lle enviara a documentación e plantexan que isto non existe, estigmatizan...”, corrobora Hadrián Pernas respecto a unha situación da que é consciente.
O sexo está no centro da conversa, posto que é a vía principal de infección do VIH e a maioría das condicións pautadas para acceder á PrEP están directamente relacionadas coas prácticas sexuais dos potenciais usuarios. Entón, pregúntolles: Empezar a tomar a PrEP modificou dalgunha forma a vosa relación co sexo?
Antón: Tampouco é como que antes tivese un excesivo coidado coas prácticas sexuais que realizaba, era segundo o momento. Ter esa seguridade extra fíxome ter máis deixadez. Si, podo contraer calquera outra ITS pero, mentres non sexa mortal, para min é como whatever, non me importa.
Javier: Non se se é exactamente por tomar a PrEP. Foi parte dun camiño de maduración persoal de forma de entender o sexo, de ver o sexo doutras maneiras, de que ao final hai distintas formas de vivir a sexualidade de cada un, entón creo que é parte do proceso. Si que o vivo dunha forma máis desinhibida pero non o achacaría só a tomar a PrEP. Quizais agora como hai máis xente que a está tomando si que hai máis relacións sen condón. Para min non é unha liña vermella. Se a outra persoa quere usar condón igual, imos usalo. Si que hai xente que di: “Eu tomo PrEP e só follo a pelo”. Iso non me mola. Se todo está consensuado, creo que todo ou case todo está permitido.
A próxima newsletter abordará o pasado e futuro da PrEP. Había xente que a tomaba antes da súa inclusión dentro do Sistema Nacional de Saúde (SNS)? Como? Cal é o papel dos centros comunitarios? Debería a PrEP administrarse fóra dos hospitais? Nos vosos buzóns e dispoñible en Substack o venres 12 de xaneiro.
Tamén Contamos continúa as súas andanzas a través do seu perfil de Instagram (@tamencontamos). E se isto non estás lendo dende a túa bandeixa de entrada, subscríbete dende Substack 😊 Moitas grazas! Para calquera consulta, suxerencia ou incluso testemuña, podedes escribirme vía Instagram ou a tamencontamos@gmail.com.