Todo diagnóstico ten o seu tratamento (e o seu paciente)
Toda infección implica un proceso previo de diagnóstico e outro conseguinte de tratamento. Particularmente no VIH, o estigma pesa desde o momento da proba ata o acto de inxerir unha pastilla diaria, procesos nos que pode faltar información e comprensión. Por iso, esta segunda carta de Tamén Contamos ven a responder dúas preguntas: como se diagnostica o VIH e como se trata. Responderémolas sempre coa cabeza en quen transita este proceso.
Onde podo facerme a proba do VIH?
A proba diagnóstica do VIH soamente pode facerse por analítica de sangue e detecta a infección despois de pasar un período minímo: o período ventá, que agora está situado entre os 15 e os 20 días. O Manual clínico para o coidado das persoas que viven con VIH do Grupo de estudo da sida-SEIMC (GeSIDA) establece que se deben empregar ensaios de cuarta xeración, nos que se detectan anticorpos e antíxenos, posto que acurtan este tempo ata o nomeado e permiten diagnosticar máis do 80% de pacientes con infección aguda.
O diagnóstico pode facerse desde dúas principais vías: que o paciente ingrese no hospital por un problema grave e sexa diagnosticado en planta ou que o seu diagnóstico se faga en Microbioloxía ou Atención Primaria. No primeiro caso, é atendido directamente pola Área de Medicina Interna: “Metémolo na nosa consulta, tratamos as enfermidades polas que ingresa e explicamos como é o proceso, o tratamento, etc.”, explica Hadrián Pernas, médico facultivo deste área en Pontevedra. No segundo caso, dáselle cita coa unidade de VIH tras o positivo.
Pese a que a seroloxía só se pode facer nos centros sanitarios, determinadas asociacións e ONGs están autorizados a realizar a proba rápida do VIH no fluído oral, como establece o plan da Xunta creado en 2011. Pásase cun bastonciño polas enxivas e detéctase entre 20 e 40 minutos se é un resultado reactivo ou non reactivo. O período ventá para estas probas é de 3 meses. “Estas probas buscan anticorpos, e as de laboratorio anticorpos e antíxenos. O antíxeno é un material do virus, entón aparece antes”, explica Pablo Barrio, psicólogo en Apoyo Positivo (CASA Ourense).
Este é o listado de centros autorizados a facer este tipo de proba:
A Coruña
A Coruña: Quérote+, Asociación Gallega para la salud sexual (AGASEX), Asociación pola Liberdade Afectiva e Sexual de A Coruña (ALAS), Comité Antisida da Coruña (CASCO), Médicos do Mundo e ONG Ecos do Sur
Ferrol: Centro de Días ‘O Mencer’ Hermanas Oblatas e Unidade Asistencial de Drogodependencias (UAD) de Ferrol
Ribeira: Asociación antidroga Renacer
Santiago de Compostela: Quérote+, Centro Vagalume (Cáritas), Centro Vieiro (Cáritas) e Médicos do Mundo
Lugo
Lugo: Quérote+, Asociación Aliad-Ultreia (Lugo)
Monforte de Lemos: Unidade Asistencial de Drogodependencias (UAD) de Monforte de Lemos
Ourense
Ourense: Quérote+, Apoyo Positivo (CASA Ourense), Centro Alumar (Cáritas), Comité Cidadán Antisida de Ourense e Fundación Amaranta
Pontevedra
A Guarda: Asociación Raiceiras - Acción Rural e Asociación Trans Miño
Pontevedra: Asociación Rexurdir Provincial de Pontevedra
Vigo: Quérote+, Asociación Faraxa, Fundación Érguete-Integración e AGAVIH, Médicos do Mundo e Unidade Asistencial de Drogodependencias (UAD) de Vigo
Outra posible proba rápida é o autotest, que emprega unha mostra de sangue capilar extraído da xema do dedo e ten resultados en menos de 20 minutos. Pódese obter por diferentes canais, como as farmacias ou as organizacións mencionadas.
Cando se empeza co tratamento?
A guía do GeSIDA (Grupo de Estudo da sida-SEIMC) recomenda comezar co TAR “tan pronto como sexa posible” tras a detección da infección. Porén, hai algunhas condicións que o impiden, como a presenza de enfermidades oportunistas, aquelas que ocorren con maior frecuencia e son máis graves nas persoas que viven con VIH. Poden provocar a Síndrome de reconstitución inmune, unha reacción esaxerada ao tratamento que amplifica a infección subclínica ou latente ao VIH. Nestes casos “pode ser peor empezar o tratamento, primeiro hai que curar esas enfermidades” —indica Hadrián Pernas—, sobre todo unha clase de meninxite fúnxica chamada criptocócica e a tuberculose. Alleo a esas enfermidades, adoita administrarse canto antes.
Á hora de iniciar o TAR tamén se lle toma unha mostra ao paciente para comprobar se ten mutacións de resistencia, é dicir, cambios no xenoma viral que restan sensibilidade ao virus fronte a súa medicación. “Pero cos fármacos que temos actualmente a seguridade nun paciente naif (totalmente virxe de tratamentos) é altísima, podemos comezar un tratamento ao momento. Ademais, hai pacientes que se sinten máis cómodos empezando inmediatamente polo medo de que pase algo”, explica o médico facultativo de Medicina Interna. Por outra banda, “hai xente que ten moitas inseguridades, que necesita máis información, na primeira consulta non está segura... Hai que empezar canto antes segundo todos os estudos, pero non ten que ser xa”, engade Hadrián Pernas.
Este tratamento vai acompañado dun seguemento, que, partindo dunhas pautas comúns, adécuase ás necesidades de cada paciente. Os primeiros controis fanse ao mes, vendo a evolución dos linfocitos CD4 e da carga viral en sangue. “Se vemos que vai ben, pois poñemos logo a dous meses ata que vemos que teñen toda a información e a infección controlada”, engade o médico. A partir de aí as citas espaciánse de seis en seis meses.
A evolución do tratamento do VIH
En 1987, catro anos despois do descobremento do VIH, aprobouse o primeiro fármaco antirretroviral. Este era un inhibidor da transcriptasa inversa análogo de nucleósido (ITIN); a transcriptasa inversa é unha das enzimas que o VIH emprega para reproducirse. As boas noticias duraron pouco, posto que os pacientes empezaron a xerar resistencias ao medicamento. Ademais, este medicamento tiña que tomarse a horas moi concretas: “Dábaselles ata un reloxo aos pacientes”, lembra un médico galego que traballou na da unidade de VIH de Mallorca neste tempo.
1996 é un ano chave. Vai predecido pola aprobación nos anos anteriores dos primeiros inhibidores de proteasa (IP) —a proteasa é outra das enzimas do VIH—. É en xullo deste ano, na XI Conferencia do Sida en Vancouver, cando se presentan os estudos de eficacia dun novo tratamento: o Tratamento Antirretroviral de Gran Actividade (TARGA, TAR ou HAART, en inglés). A combinación incluían una IP e e “por primeira vez mostrábanse capaces de frenar ao virus”, recollía unha nova publicada por El País o 13 de xullo do 1996.
“Estes tratamentos tiñan unha toxicidade considerable, requerían un gran esforzo por parte do paciente para axustarse á pauta terapéutica, posto que supoñían a toma de 20 pastillas diarias e, sobre todo, non impedían a aparición de resistencias a fármacos antirretrovirales no medio ou longo prazo”, relatan as autoras de VIH. La investigación contra la gran epidemia del siglo XX (Instituto de Saúde Carlos III — ISCIII, 2017).
Este é o inicio da “era da triple terapia”, como se refire o médico Antonio Ocampo, doutor na unidade de VIH do Hospital Álvaro Cunqueiro. “Pero aparece algo que non esperabamos: a toxicidade mitocondrial”. Cos anos comézase a controlar eses efectos secundarios cos novos fármacos e introdúcense estratexias de biterapia hai arredor de cinco anos. “O secreto non parecía en incrementar o número de fármacos, senón nunha nova formulación e na utilización de fármacos máis potentes”, apunta a publicación do ISCIII.
A Enquisa hospitalaria de pacientes con infección polo VIH, elaborada igualmente polo Instituto de Saúde Carlos III e sen datos do 2020 pola pandemia de covid-19, amosa esta tendencia a favor da terapia con dous fármacos antirretrovirais. O estudo recolle as respostas dos pacientes dos centros hospitalarios participantes, irregular entre anos —en Galicia no 2022 só participou o hospital de Ferrol, por exemplo—.
En 2006 prodúcese unha nova revolución terapéutica, “a píldora única”: “unha dose fixa e de administración única ao día que mellorou a calidade de vida dos pacientes”, recolle VIH. La investigación contra la gran epidemia del siglo XX. Este foi outro cambio de paradigma, que en España se introduciu en 2008. “Pasamos de estratexias de oito, quince e ata vinte fármacos con mala tolerancia e adherencia á píldora única. Iso si, ollo, con efectos secundarios”, apunta Ocampo.
Entre 2007 e 2016 desenvolvéronse tres estudos sobre a transmisión sexual do VIH en parellas serodiscordantes, nos que non se produciu ningún caso de tranmisión dunha persoa que vive con VIH con supresión vírica á súa parella. A partir de aquí deu comezo unha das campañas máis fortes de concienciación en materia do VIH dos últimos anos: ‘Indetectable = Intransmisible’.
Curiosamente, é do 2016 en diante cando —en base aos datos da Enquisa hospitalaria de pacientes con infección polo VIH— a proporción de persoas que viven con VIH que non usan o preservativo aumenta considerablemente entre as que mantiveron relacións sexuais. Explicaríao, por supuesto, a desaparición paulatina do temor á transmisión do virus a unha parella afectiva ou sexual.
Actualmente, os antirretrovirales comercializados pertencen a 5 familias: inhibidores da entrada, inhibidores da transcriptasa inversa análogos dos nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) e non análogos dos nucleósidos (ITINN), inhibidores da integrasa (INI) e inhibidores da proteasa (IP). Os INI son os fármacos máis potentes dos que se dispón ata o momento. A integrasa é o enzima encargado de catalizar a “migración do ADN do VIH ao núcleo e a súa integración no ADN da célula hóspede”, explica o manual clínico do GeSIDA.
A última novidade: o tratamento inxectable
O 1 de decembro do 2022, coincidindo co Día Mundial do VIH, incorporouse ao sistema de saúde público español o tratamento antirretroviral de acción prolongada: un fármaco inxectable, o primeiro non oral, composto por cabotegravir e rilpivirina. En Galicia introduciuse en maio; en complexos hospitalarios como o de Vigo levan entre tres e catro meses xa pautándoo. En Pontevedra…
O tratamento adminístrase cada dous meses, o mesmo tempo que tiñan que ir a polas pastillas ao hospital. Pónselle unha inxección intramuscular en ambas nalgas e non ten que volver ata dous meses despois. Só teñen que acudir ao hospital seis veces ao ano, as que xa iban, máis as dúas consultas coa Unidade de VIH.
“Este fármaco non aparece para mellorar, simplemente para ofrecer calidade de vida. A industria deuse conta de que as persoas con VIH estaban fartas de tomar a pastilla, xa sexa pola ansiedade de esquecer un día de medicación, xa sexa por ir de viaxe e estar cos colegas e ter que xustificar que está tomando unha pastilla, xa sexa por lembrarse de que teñen VIH”, explica Hadrián Pernas sobre o impacto do tratamento antirretroviral nas persoas que viven co virus. Un estudo apoiado polos National Institutes of Health de Estados Unidos confirmou que esta terapia melloraban os resultados de pacientes que non recibían os suficientes servizos.
“O motivo de aplicación é a decisión do paciente. Ten as súas vantaxes e os inconvintes. Pero a selección é do médico porque non todos os pacientes poden recibilo”, indica Antonio Ocampo. Entre outras circustancias, non poden recibilo aqueles pacientes que non teñan controlado o virus, aqueles que teñan hepatite B e aqueles con antecedentes de resistencia ou fracaso a integrasa e non nucleósidos.
“Algúns tratamentos séntanme ben e outros mal, a nivel dixestivo: vomito, perdo peso… Entón, perde efecto e perde eficiencia o tratamento. Estou esperando ao tratamento inxectable, pero eu aínda non o empecei”, relata Felipe, ourensán de 46 anos que vive con VIH. Tres meses despois, continúa a espera da pauta.
Tomarse a pastilla forma parte da rutina diaria de calquera persoa que toma o tratamento antirretroviral do VIH, como Oliver Marcos —“Cando me levanto e vou almorzar, agarro o móbil e o pastillero xa á vez”—, : “Eu levo moi mal ter que tomarme a medicación todos os días á mesma hora. Eu tómoma no almorzo, pero a hora na que eu almorzo nun día normal antes de ir traballar non é a hora na que eu almorzo un domingo cando non teño nada que facer en todo o día. Eu non podo permitirme a día de hoxe levantarme un domingo ás 2 do mediodía e durmir toda a mañá porque me teño que tomar a pastilla polas mañás”.
Non é o seu caso, pero sabe de moita xente á que, “sobre todo nos primeiros momentos, tomarse unha pastilla lémbralle que ten unha infección a a ansiedade que lle xera o diagnóstico sexa moito maior porque se sente enferma todos os días tomado diso”. “Cantas máis posibilidades haxa de tratamento, mellor”, valora Oliver Marcos, secretario xeral da Coordinadora estatal de VIH e sida (Cesida), que pensa no impacto positivo que pode ter o inxectable en persoas sen un lugar estable onde vivir, migrantes ou que se adiquen ao traballo sexual.
Tamén Contamos continúa as súas andanzas a través do seu perfil de Instagram (@tamencontamos). E se isto non estás lendo dende a túa bandeixa de entrada, subscríbete dende Substack 😊 Moitas grazas! Para calquera consulta, suxerencia ou incluso testemuña, podedes escribirme vía Instagram ou a tamencontamos@gmail.com.
Fontes e bibliografía
Manual clínico para o coidado das persoas que viven con VIH (GeSIDA-SEIMC, 2023)
Hadrián Pernas, médico facultativo especialista de Área de Medicina Interna, adxunto á unidade de procesos infecciosos de Pontevedra e responsábel comarcal da asociación Avante en Pontevedra
Pablo Barrio, psicólogo en Apoyo Positivo (CASA Ourense)
VIH. La investigación contra la gran epidemia del siglo XX (Instituto de Sáude Carlos III, 2017)
Antonio Ocampo, doutor na unidade de VIH do Hospital Álvaro Cunqueiro
Enquisa hospitalaria de pacientes con infección polo VIH (Instituto de Saúde Carlos III)
Felipe, persoa que vive con VIH
Oliver Marcos, secretario xeral de Cesida e educador no Comité Antisida de Salamanca